לטעות כל הדרך אל הבנק

תחקיר ולמידה מטעויות  – איך מוותרים על ההאשמה, תומכים גם בעובדים טועים ויוצרים ארגון המעודד יצירתיות וחדשנות.
"אני לא טעיתי. רק מצאתי 10,000 דרכים חדשות שלא עובדות"    תומאס אדיסון
טעות והאשמה הם שני מושגים הקשורים זה בזה ואינם ניתנים להפרדה. הם טבועים עמוק בכל פרט, משפחה וארגון. האשמה הנה מנגנון של הגנה עצמית המופעל כשאדם או קבוצה נמצאים תחת לחץ או איום. לרוב תהה זו תגובה ראשונית למצב לא נוח בו עשה אדם טעות או פעל באופן השונה מהמצופה ממנו.

האשמה כרפלקס מותנה

כבר מגיל צעיר אנו לומדים שלכל טעות שעשינו יש תוצאות. בדרך כלל הן אינן נעימות: ענישה, מניעת זכויות או אפילו תחושת אכזבה של היקרים לנו. הרפלקס המותנה להתמודדות עם אלו, יהיה תליית האשם בגורם חיצוני.

העברת האשמה מאתנו והלאה שומרת עלינו מהמחיר ומהעונש המתקשרים, לרוב, עם עשיית טעויות, או עם אי הצלחה. היא נובעת ממאפיינים של מיקוד שליטה חיצוני  ולכן,  מקשה על האדם לזהות את הגורמים שכן מצויים בשליטתו, לקחת אחריות על תוצאות מעשיו ולשנות את אופן פעולתו.

ברמת הארגון, תרבות של האשמת האחר מאופיינת ב'פיזור אחריות', הימנעות מלקיחת סיכונים, העדר גמישות, חוסר במחויבות העובדים, עבודת צוות לקויה, וטיוח טעויות.

טעות, לעולם חוזרת?

הנחת המוצא העומדת בבסיסו של 'רפלקס האשמה', הנה שטעות היא דבר רע. ארגונים משקיעים משאבים רבים בתחקירים מעמיקים שמטרתם למידה מטעויות העבר כדי לשפר תוצאות העתיד. בדרך כלל, אלו הם ניתוחי "פוסט מורטום" שאינם מביאים שום שינוי.

פרופ' איימי אדמונדסון, מציעה התייחסות אחרת למושג 'טעות'.  בספרה THE BLAME GAME (2011), היא מגדירה שלוש קטגוריות של טעויות:

1. טעויות צפויות במערכות ניתנות לחיזוי –

רוב הטעויות בקטגוריה זו יכולות אכן להיחשב כ"רעות". הן מתרחשות כאשר אנשים אינם פועלים על פי נהלים, כללים או הנחיות. לרוב, ישקפו חוסר בידע, מיומנויות או יכולת. לחילופין, יכולות לנבוע מהעדר תשומת לב ואי זהירות. אלו טעויות, שקל לאתר את מקורן וקל גם לתקן או למנוע. ברוב המקרים יתרחשו במקומות בהם מתבצעת עבודה רוטינית, שסדר הפעולות בה קבוע וידוע מראש. לדוגמא, עבודה בפס יצור, הזנת נתונים למערכת וכדומה.

2. טעויות בלתי נמנעות במערכות מורכבות –

רבים מהכישלונות בארגונים נובעים מחוסר הוודאות המובנה במציאות המורכבת בה הם פועלים. בדרך כלל, יהיו אלו כשלים בתהליכי העבודה שלא ניתן למנוע מראש. טעויות, או כישלונות המתרחשים ברצף מדליקים נורות אדומות ומאלצים את הארגון לבחון מחדש את תהליכי העבודה ולהתאימם למציאות המשתנה. טעויות אלו, נובעות משינויים מהירים בסביבה, ריבוי הגורמים הבלתי צפויים המשפיעים באופן מערכתי על הארגון ורמת הסיכון הגבוהה בה הם פועלים. חברות הזנק בשלב הצמיחה, חדר מיון בבית חולים ויחידות לוחמות בצבא הן דוגמאות לארגונים המתמודדים באופן קבוע עם טעויות מסוג זה. במקרים כאלו, כאשר מתגלה טעות, יש בה הזדמנות לבחון מחדש את התהליך ולהביא לשיפורו.

3. טעויות אינטליגנטיות בחזית הידע –

טעויות בקטגוריה זו, נחשבות לטעויות "טובות" כיוון שהן מספקות ידע חדש ובעל ערך, המקפיץ את הארגון מדרגה, מקדם אותו בתחרות ומבטיח את המשך צמיחתו. טעויות אלו מתרחשות, כאשר הארגון נדרש לנסות דרכים חדשות בהן טרם התנסה. או כאשר התשובות אינן ידועות מראש וסיטואציה מסוג זה טרם נחוותה בארגון. בהעדר ניסיון קודם ללמוד ממנו, נדרש הארגון להעז, להמר ולהסתכן בכישלון.  פיתוח מוצר חדשני, חדירה לשוק חדש או בחינה של תחום עסקים שונה הם דוגמאות למקרים בהם נדרשת טעות אינטליגנטית. "ניסוי וטעיה" הוא המושג המקובל לתהליכים אלו. במקרה זה הטעות היא התוצאה הרצויה. ניהול מושכל של תהליכי ניסוי וטעיה, מאפשרים לארגון לבחון את ההשלכות של הניסוי החדש בהיקפים מצומצמים מבלי לחולל נזק רב.

היכולת לגלות סובלנות כלפי טעויות בלתי נמנעות  בתהליכי העבודה המורכבים וכלפי טעויות פורצות דרך בחזית הידע, היא גורם קריטי בפיתוח המצוינות בארגון. המפתח לכך, הוא ביצירת תרבות תומכת.

תרבות מעודדת טעויות

וויליאם מק'נייט, נשיא חברת 3M בשנות ה-30 של המאה הקודמת, הטביע חותם בעיצוב תרבות הארגון של החברה הידועה בחדשנותה.

ב – 1948 הגדיר את עקרונות הניהול של החברה:

" ככל שהעסק שלנו גדל, חיוני יותר לבזר את האחריות לעובדים. עלינו לעודד אותם ליזום רעיונות חדשים ולתרגל יוזמות אלו. זה דורש מאתנו, המנהלים, סובלנות וסבלנות גם יחד. העובדים הטובים ירצו לבצע את עבודתם בדרכם הם. יהיו טעויות. אבל בטווח הארוך, אלו יהיו קטנות לעומת הטעות שיעשו המנהלים אם לא יאפשרו חופש זה. הנהלה המגלה ביקורתיות ונוקשות ביחס לטעויות, הורגת יוזמה ויצירתיות. כדי שנמשיך לצמוח אנו חייבים שיהיו לנו כמה שיותר אנשים בעלי יוזמה ויצירתיות."  

תרבות של ארגון לומד מעודדת את העובדים ליזום, להתנסות, לטעות ולקחת אחריות גם על ההצלחה וגם על אי הצלחה. בסביבה כזו, עובדים יוכלו לקחת בעלות על התפתחותם המקצועית והאישית ויעזו לקחת סיכונים הכרוכים בכל תהליך של צמיחה.

כיצד להתעלות מעל ההאשמה ?

1. לקיחת אחריות – יצירת אקלים תרבותי המעודד הודאה בטעות כחלק מתהליך למידה ושיפור.
2. שינוי רפלקס ההאשמה – החלפת הדחף הראשוני של חיפוש אשמים באימוץ שפה ארגונית של אחריות משותפת, עיסוק בשאלה 'מה חלקי בכישלון'?
3. "טיפול שורש" –  ביצוע תחקיר מעמיק של הכשל במטרה לאתר את מקור הבעיה.  חשוב להבין למה זה קרה ולא מי גרם לזה לקרות.
4. "אז מה ייצא לי מזה" – חיזוק המודעות לצרכים, לאילוצים ולאינטרסים של השותפים למטרה, כדי להתגבר על החסמים.
5. תקשורת בונה – על פי מודל ה-TA : Transactional  Analysis (ברן, 1950) בתקשורת בין אנשים מתרחשת עסקת חליפין של מסרים הדדיים. כל אדם מתקשר מתוך אחד משלושה מצבי אגו הקיימים בו: הורה, בוגר וילד. המודל מעודד את האדם לזהות מתוך איזה אגו הוא עצמו פועל, מתוך איזה אגו מתקשר האדם שמולו, ולהמיר את מצב האגו הנתון במצב אשר יביא לתקשורת חכמה ויעילה. כאשר מתקיימת בארגון תקשורת המבוססת על יחסי בוגר –  בוגר ולא הורה-ילד, תתקבל תרבות של אמון וכבוד הדדי.
6. פיתוח שותפות ומחויבות צוותית – "כולנו נשחה יחד או שנטבע יחד". אין מקום להאשמה הדדית, אלא שותפות גורל.

ללמוד מטעויות העבר ולעודד טעויות בעתיד

למידה מטעויות תתרחש בסביבה בטוחה ומאפשרת המתייחסת לכך באופן ענייני וטבעי. במקביל, מעודדת את העובדים לקחת אחריות על הטעויות, ללמוד מהן ולא לפחד לטעות שוב.

1. יצירת מנגנון ללמידה מטעויות:
   – מעקב אחר טעויות וכשלים: דיווח ותיעוד של טעויות קטנות כגדולות
   – ניתוח שיטתי של סיבת הבעיה וטיפול בשורשיה
   – יצירת תהליכים מתוכננים של ניסוי וטעיה
   – לחגוג ולציין גם אי הצלחות ומה למדנו מהן
2. פיתוח חשיבה מערכתית של העובדים
   הרחבת המודעות של העובד לתהליך הכולל של העבודה ומקומו במערכת. מחזקת את תפישת האחריות שלו, מרחיבה את נקודת מבטו ואת נכונותו להסתכן.
3. תחקיר צוותי – תהליך בחינה ולמידה של הצוות מאפשר ריבוי נקודות מבט, למידה משותפת וקבלת אחריות צוותית.
4. פיתוח מנהיגות תומכת – פיתוח המנהלים בכל הדרגים על פי עקרונות אלו.
5. הטמעת ערכים ארגוניים תומכים : יושרה , אמון, פתיחות, סובלנות , אמפתיה, שותפות, כבוד הדדי ושקיפות.

לסיכום,

אקלים ארגוני המאפשר למידה מטעויות, נמנע מהטחת אשמה ומעודד לקיחת אחריות על שיפור עתידי הוא ארגון התומך בהעזה, יוזמה ויצירתיות. אלו הן אבני הבניין לחדשנות ולצמיחה.

המפתח הוא במנהיגות בטוחה ומאפשרת, הפועלת על פי ערכי הליבה ומהווה מודל לחיקוי.